gGiS mbH | Anfragebogen

bei der gemeinnützigen Gesellschaft für inklusive Serviceleistungen (gGiS mbH). Angaben mit * sind Pflichtfelder.

Geschlecht*

Vorname des Kindes*

Name des Kindes*

Geburtsdatum des Kindes*

Straße und Hausnr.*

PLZ und Ort*

Telefon*

E-Mail*

Weitere Kontaktdaten von z. B. unterstützenden Personen

Name der Schule*

Stadtteil der Schule*

Für welches Schuljahr wird eine Begleitung benötigt z. B. für 22/23?*

Klassenstufe*

Haben Sie eine Wegbegleitung beantragt? Wenn nein, nennen Sie bitte nur die reinen Unterrichtszeiten, wenn ja bitte die Zeit des Abholens/Zurückbringens.

nein

Wenn ja, dann berücksichtigen Sie dies bei den folgenden Begleitzeiten

Montag von Uhrzeit*

Dienstag von Uhrzeit*

Mittwoch von Uhrzeit*

Donnerstag von Uhrzeit*

Freitag von Uhrzeit*

Montag bis Uhrzeit*

Dienstag bis Uhrzeit*

Mittwoch bis Uhrzeit*

Donnerstag bis Uhrzeit*

Freitag bis Uhrzeit*

Beschreiben Sie bitte kurz, welche Hilfestellung während der Schulzeit notwendig wird. Zum Beispiel im Bereich Verhalten oder auf dem Schulweg, in den Pausen, bei der Nahrungsaufnahme, im pflegerischen Bereich, bei der Kommunikation?

Hat ihr Kind einen besonderen medizinischen Bedarf, zum Beispiel in Bereich Diabetes, Epilepsie, PEG, Katheteresieren?

nein

Wenn ja: welchen

Unser Kind darf begleitet werden von einem*r (Mehrfachnennung möglich)*

Männlichen Schulbegleiter

Weibliche Schulbegleiterin

Diversen Schulbegleiter*in

Haben Sie schon einen Antrag auf Schulbegleitung gestellt?

nein

Liegt schon eine schriftliche Kostenzusage vor?

nein

Kontaktdaten des zuständigen Kostenträgers (z. B. Region Hannover, Kommunaler Sozialdienst?)

Sagen Sie uns bitte Bescheid, wenn sich die Gegebenheiten ändern sollten oder Sie anderweitig eine Begleitperson gefunden haben, damit wir weiter passgenau suchen können. Möchten Sie uns Dokumente (Kostenanerkenntnisse, Berichte etc.) zukommen lassen, senden Sie diese bitte per Email an isb-k[@]gis-service.de.

Ansprechperson, die für die Bestätigung oder Fragen kontaktiert werden soll*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegeben Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

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